DEMANDE DE LICENCE 2010-2011

nom prénom

adresse

code postal

localité

sexe m/f

téléphone

E-mail :

tarif

date de naissance catégorie

Niveau pagaie couleur eau calme : eau vive

Pièce à joindre : enveloppe timbrée, certificat médical et brevet de natation (si première inscription)

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné (nom, prénom)

père, mère, tuteur (rayer les mentions inutiles)résidents à (adresse)

Tél domicile :

Tél travail :

autorise mon enfant (nom, prénom)

à participer aux activités sportives du C-K-C-M pour l’année 2010-2011 et autorise les accompagnateurs responsables à prendre toutes décisions de transports, d’hospitalisations ou d’interventions chirurgicales nécessitées par l’état de mon enfant. Je demande à en être informé (e) rapidement.

Le C.K.C.M dispose d’un site internet " http://canoekayak-lemans.net " nous avons besoin de votre autorisation

pour placer votre photo ou celle de votre fille, fils prise lors de compétition, d’entraînement, stage…

Je soussigné (nom, prénom).

autorise / n’autorise pas (Rayer mention inutile) le C.K.C.M à photographier mon fils , ma fille ou ma personne dans le but d’illustrer le site du club. Lorsque vous conduisez votre enfant au club, vous devez vous assurer qu’il est pris en charge par l’encadrement.

Date :

signature